Reclamo Automóvil

Asegurado

Nombre:
 Poliza Num.
Dirección Residencia:
Teléfono:
 Email:
Dirección Negocio:
Teléfono:

Fecha y Sitio

Fecha del Accidente:
 Hora:
Lugar: (calle, pueblo):

Automovil del Asegurado

Marca:
Año:
Modelo:
 Motor Num.
Serie Num.
 Tablilla:
Nombre del dueño:
 Dirección:
Tel. Residencial:
 Tel. Trabajo:
Nombre del chofer:
 Dirección:
Tel. Residencial:
 Tel. Negocio:
Edad:
 Licencia Num:
Relación con el asegurado:
 Fines con que se usaba el automovil:
Especifique los daños del automovil:
Costo estimado reparación:
Dirección exacta donde puede inspeccionar el automovil:

Personas Lesionadas

1. Nombre
 Edad:
Dirección:
Tipo de Lesion:
 Médico u hospital donde fue tratado:
Teléfono:
 Pasajero de Peatón Automóvil Asegurado Otro Automóvil
2. Nombre:
 Edad:
Dirección:
Tipo de Lesion:
 Médico u hospital donde fue tratado:
Teléfono:
 Pasajero de Peatón Automóvil Asegurado Otro Automóvil

Daños a la propiedad ajena

Dueño:
 Teléfono residencial y del trabajo:
Dirección:
Chofer:
 Teléfono residencial y del trabajo:
Dirección:
Describa los daños:
Año:

 Marca:
Tablilla:
 Costo Estimado Reparación:
Si asegurado diga que compañía y Num. de poliza:
Numero de querella:

Indique en detalles como ocurrio el accidente