Reclamo Automóvil

Asegurado

Nombre:	Póliza Núm.
Dirección Residencia:
Teléfono:	Email:
Dirección Negocio:
Teléfono:

Fecha y Sitio

Fecha del Accidente:	Hora:
Lugar: (calle, pueblo):

Automóvil del Asegurado

Marca:	Año:
Modelo:	Motor Núm.
Serie Núm.	Tablilla:
Nombre del dueño:	Dirección:
Tel. Residencial:	Tel. Trabajo:
Nombre del chofer:	Dirección:
Tel. Residencial:	Tel. Negocio:
Edad:	Licencia Núm:
Relación con el asegurado:	Fines con que se usaba el automóvil:
Especifique los daños del automovil:
Costo estimado reparación:
Dirección exacta donde puede inspeccionar el autómovil:

Personas Lesionadas

1. Nombre	Edad:
Dirección:
Tipo de Lesión:	Médico u hospital donde fue tratado:
Teléfono:
Pasajero de Peatón Automóvil Asegurado Otro Automóvil
2. Nombre:	Edad:
Dirección:
Tipo de Lesión:	Médico u hospital donde fue tratado:
Teléfono:
Pasajero de Peatón Automóvil Asegurado Otro Automóvil

Daños a la propiedad ajena

Dueño:	Teléfono residencial y del trabajo:
Dirección:
Chofer:	Teléfono residencial y del trabajo:
Dirección:
Describa los daños:
Año:	Marca:
Tablilla:	Costo Estimado Reparación:
Compañía y Núm. de Póliza:
Número de querella:

Indique en detalles como ocurrió el accidente