Reclamo Automóvil

Asegurado

Nombre:
Poliza Num.
Dirección Residencia:
Teléfono:
Email:
Dirección Negocio:
Teléfono:

Fecha y Sitio

Fecha del Accidente:
Hora:
Lugar: (calle, pueblo):

Automovil del Asegurado

Marca:
Año:
Modelo:
Motor Num.
Serie Num.
Tablilla:
Nombre del dueño:
Dirección:
Tel. Residencial:
Tel. Trabajo:
Nombre del chofer:
Dirección:
Tel. Residencial:
Tel. Negocio:
Edad:
Licencia Num:
Relación con el asegurado:
Fines con que se usaba el automovil:
Especifique los daños del automovil:
Costo estimado reparación:
Dirección exacta donde puede inspeccionar el automovil:

Personas Lesionadas

1. Nombre
Edad:
Dirección:

Tipo de Lesion:
Médico u hospital donde fue tratado:
Teléfono:
 Pasajero de Peatón Automóvil Asegurado Otro Automóvil
2. Nombre:
Edad:
Dirección:
Tipo de Lesion:
Médico u hospital donde fue tratado:
Teléfono:
 Pasajero de Peatón Automóvil Asegurado Otro Automóvil

Daños a la propiedad ajena

Dueño:
Teléfono residencial y del trabajo:

Dirección:
Chofer:
Teléfono residencial y del trabajo:
Dirección:
Describa los daños:

Año:

Marca:

Tablilla:
Costo Estimado Reparación:
Si asegurado diga que compañía y Num. de poliza:

Numero de querella:

Indique en detalles como ocurrio el accidente